Случай доктора А. Басси, перенесшего пневмонию COVID-19.


Для Вас мы перевели итервью итальянского врача, перенесшего COVID-19, опубликованное на сайте Medscape 5 апреля 2020г. 

Оригинал статьи: https://www.medscape.com/viewarticle/928152?src=soc_fb_200407_mscpedt_news_mdscp_firsthand&faf=1#vp_1

 

Доктор Альберто Басси, 62-летний итальянский дерматолог, все еще был госпитализирован в городе Кастель-Сан-Джованни в Пьяченце, Италия, и находился на оксигенотерапии, когда он решил отправить сообщение всем своим коллегам-врачам: «Я сейчас нахожусь в больнице с пневмонией COVID-19. Тоцилизумаб изменил все.»

Он разместил сообщение в Medscape Consult, краудсорсинговой социальной медиа-платформе, в которой клиницисты делятся опытом и обсуждают реальные случаи из практики, за чем последовало безумное количество вопросов от медицинских работников, занимающихся проблемой COVID-19.

Случай Басси - один из нескольких заподозренных и подтвержденных случаев заболевания COVID-19, обсуждаемых на Consult. В одном подтвержденном случае наблюдались классические респираторные симптомы, которые быстро прогрессировали у 43-летнего итальянца. В другом – наблюдались желудочно-кишечные симптомы – рвота и диарея, которые были устойчивы к терапии – в отсутствии легочной симптоматики. В более чем 40 других открытых дискуссиях врачи со всего мира обсуждают эпидемиологию, сопутствующие заболевания и экспериментальные методы лечения.

Симптомы болезни Басси начались 8 марта: лихорадка, кашель и боли в мышцах. Он подозревает, что стал уязвим для инфекции в больнице в Корреджо, Италия, где он перенес операцию на сетчатке глаза за 2 недели до написания сообщения.

На начальном этапе он принимал Ацетаминофен (парацетамол – прим. ред.) и соблюдал постельный режим, но через 2 дня сатурация «упала с 98% до 88% с прогрессирующей дыхательной недостаточностью», - написал он Medscape в электронном письме. По рекомендации заведующего местного отделения интенсивной терапии – его близкого друга – Басси был госпитализирован; клиницисты взяли мазок из носа, чтобы подтвердить COVID-19. В течение последующих дней он получал плацебо (гидроксихлорохин), лансопразол, антиретровирусную терапию, эноксапарин натрия и метилпреднизолон (внутривенно).

Затем, после одной дозы тоцилизумаба – иммунодепрессанта, используемого для лечения ревматоидного артрита, затрудненное дыхание Басси почти сразу улучшилось, как сказал он в интервью по электронной почте. Тоцилизумаб является антагонистом рецептора интерлейкина-6, блокирующим связывание провоспалительного IL-6 с сайтом и останавливающим неконтролируемую воспалительную реакцию, которая может быть причиной смерти у некоторых больных COVID-19. Недавнее ретроспективное исследование 150 пациентов в Китае показало, что вирус-опосредованная гиперинфляция может быть основной причиной смерти от COVID-19.

Как прокомментировал один врач сообщение Bassi в Consult: «… вторая фаза [COVID-19], по-видимому, является иммунологической. Вирус может в организме уже даже не присутствовать, а гибнут люди от цитокиновой бури.»

Пранатхарти Чандрасекар, доктор медицинских наук, заведующий отделением инфекционных болезней Университета штата Уэйн в Детройте, штат Мичиган, говорит, что до сих пор неясно, виноват ли в этом вирус или воспалительная реакция хозяина. Но если гидроксихлорохин не эффективен, то следующий пункт терапии – противовоспалительные средства. А при назначении противовоспалительных препаратов, таких как тоцилизумаб или кортикостероидов, для COVID-19 «время кажется наиболее важным», - сказал он Medscape.

Цитокиновые бури, неконтролируемая провоспалительная реакция, которая может вызвать сепсис и органную недостаточность, также являются ключевым фактором в синдроме высвобождения цитокинов (CRS), для лечения которого FDA одобрен тоцилизумаб. Иммуносупрессивная терапия, такая как тоцилизумаб, может стать самым значимым вариантом терапии, поскольку, согласно недавнему исследованию, опубликованному в журнале Lancet, кортикостероиды могут усугублять повреждения паренхимы легких, вызванные COVID-19.

«Если вирус вовремя «поймать», стероидов может оказаться достаточно, чтобы ослабить воспалительную реакцию и предотвратить дальнейшее ухудшение состояния; — сказал Чандрасекар, — При дальнейшей отрицательной динамике может быть полезен тоцилизумаб, как еще один, более мощный противовоспалительный препарат.»

Доктору Басси давали и тоцилизумаб, и внутривенные кортикостероиды. Многие врачи ответили на его сообщение, спрашивая, работают ли эти два препарата в синергии. «Конечно, терапия метилпреднизолоном была отменена, когда [они начали] применять тоцилизумаб, и снова введена на следующий день», - сказал он. Но он никак не может быть уверен, что комбинированного эффекта не было.

В Италии современные рекомендации позволяют применять тоцилизумаб только после того, как прошла фаза высокой вирусной нагрузки COVID-19. У пациентов не должно быть лихорадки в течение 72 часов или симптоматика должна проявляться по крайней мере в течение 7 дней. Китай одобрил свое собственное клиническое испытание тоцилизумаба в середине февраля, но это испытание все еще продолжается. Однако препринт от ChinaXiv, который обозревал случаи 20 пациентов, получавших тоцилизумаб в начале февраля, показал, что препарат может уменьшить лихорадку, потребность в кислородной терапии, лимфоциты крови, С-реактивный белок и легочные аномалии на компьютерной томографии.

Препарат еще не одобрен FDA для лечения COVID-19. Но сообщения Басси появились на Consult всего через несколько дней после того, как FDA дала зеленый свет на 3 фазу испытаний тоцилизумаба (Actemra, Genentech) для лечения COVID-19 пневмонии. Genentech, дочерняя компания Roche, будет двигаться дальше и проводить двойное слепое плацебо-контролируемое испытание, оценивающее внутривенное введение тоцилизумаба в сочетании со стандартным лечением пациентов с COVID-19 пневмонией.

Басси все еще остается в больнице на оксигенотерапии, но ему «становится лучше с каждым днем». Он больше не принимает ни Плаквенил (гидроксихлорохин – прим.ред), ни ретровирусную терапию. «Это очень опасная болезнь, — написал он в Medscape, — она, безусловно, требует госпитализации в специальные отделения интенсивной терапии, тщательного наблюдения и, по своему обыкновению, большого везения.»