Клинический случай. Рефлюкс-холангит культи холедоха после гепатикоеюностомии. Мерсаидова К.И.

Клинический случай. Отдаленное ЭПСТ-ассоциированное осложнение. 

Рефлюкс-холангит культи холедоха после гепатикоеюностомии.

Мерсаидова К. И.¹, Федорова К.Е.^1,2, Багин В.А.^1,2, д.м.н., проф. Прудков М. И.², д.м.н. Нишневич Е. В.^1,2, Михеев А.В.¹

¹Муниципальное автономное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №40», 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская,

д.189, Российская Федерация

²ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.3, Российская Федерация

          Введение. Холедохолитиаз (ХЛ) является наиболее частой причиной обструкции желчных путей [1] и встречается в 8-18% случаев симптоматически протекающей желчнокаменной болезни (ЖКБ) [2]. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) является одним из наиболее распространенных методов лечения ХЛ в течение нескольких лет. В отдаленном послеоперационном периоде явления рефлюкс-холангита имеют место у 20% больных [3].

          Клинический случай. Женщина 41 года, поступила с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, озноб, повышение температуры до 38⁰С. В ОАК обращает на себя внимание лейкоцитоз до 25х10⁹/л. Отклонений от нормы в биохимическом анализе крови нет.

Из анамнеза: в 2004 году, в возрасте 26 лет, пациентке по неотложным показаниям была выполнена ЛХЭ. В раннем послеоперационном периоде (на 2 сутки) выполнено ЭПСТ по поводу холедохолитиаза, механической желтухи. С 2006 года у пациентки появилась клиника рецидивирующего рефлюкс-холангита: боли в эпигастральной области, ознобы, которые сопровождались подъёмом температуры до 38⁰С и явлениями холестаза. В 2007 году (в возрасте 29 лет) после подтверждения рефлюкс-холангита, пациентке выполнили гепатикоеюностомию на выключенной по Ру петле. С 2009 года пациентку стали беспокоить боли в эпигастральной области, ознобы, подъёмы температуры, без явлений холестаза и подъёма амилазы. Клиника рецидивировала несколько раз в неделю и продолжительность приступа могла быть до двух дней. Прием спазмолитических препаратов, НПВС не приносили облегчения. Пациентка много раз с болевым синдромом поступала в неотложном порядке в различные клиники, где чаще всего устанавливали диагноз: острый панкреатит. В ОАК регистрировали выраженный воспалительный синдром, в биохимическом анализе крови изменений не было. По данным трансабдоминального УЗИ- патологии не находили. Стационарное лечение включало себя инфузионную терапию, противовоспалительную, спазмолитическую и антибактериальную с положительным эффектом. Пациентка так же наблюдалась и лечилась у гастроэнтеролога с диагнозом хронический панкреатит.

В феврале 2019 года пациентке была выполнено МРТ, при которой патологии со стороны внутрипеченочных протоков, гепатикоеюноанастомоза  не выявлено, культя гепатикохоледоха расширена до 14 мм, в просвете конкременты 14 и 6 мм, терминальный отдел сужен до 1мм. При  транспапиллярном вмешательстве выявлено, что пациентке в анамнезе выполняли тотальную папиллотомию и имеется рестеноз устья БСДК. После баллонной дилатации из культи холедоха были удалены конкременты. В послеоперационном периоде, в течение суток больная находилась в РАО в связи с явлениями острого послеоперационного панкреатита, легкой степени. Выписана в удовлетворительном состоянии на 5 сутки после операции. При наблюдении в течение 6 месяцев болевой синдром и озноб не рецидивировали.

Заключение. Стоит воздерживаться от выполнения тотальной сфинктеротомии. При необходимости следует дополнять ЭПСТ баллонной дилатацией и/или механической литотрипсией. В данном клиническом случае после наложения гепатикоеюноанастомоза продолжался рефлюкс в культю холедоха, сформировался рестеноз устья БСДК, что привело к нарушению оттока из культи и формированию очага хронического воспаления.

1. Kimura Y., Takada T., Kawarada Y., Nimura Y., Hirata K., Sekimoto M., Yasuda H. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 2007;14(1):15-26.
2. Ko C. W., Lee S. P. Epidemiology and natural history of common bile duct stones and prediction of disease. Gastrointestinal Endoscopy. 2002;56(6):165-169.
3. Котовский А. Е., Поздеев И. В., Тупикин Л. В. Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии //Анн. хирург. гепатол. – 1997. – Т. 2. – С. 132-135.