Гибридное лапароэндоскопическое вмешательство (техника Rendezvous) при холецистохоледохолитиазе без рентгенологического контроля.
Мерсаидова К. И.1, Федорова К.Е.1,2, Багин В.А.1,2, д.м.н., проф. Прудков М. И.2, д.м.н. Нишневич Е. В.1,2, Тарасов Е. Е.1
1Муниципальное автономное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №40», 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, д. 189, Российская Федерация
2ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3, Российская Федерация
Цель. Холедохолитиаз является наиболее частой причиной обструкции желчных путей и острого холангита и встречается в 8-18% случаев симптоматически протекающей ЖКБ. Лапароскопическая холецистэктомия заняла уверенное лидирующее место среди всех других оперативных вмешательств. При лечении холецистохоледохолитиаза камни из общего желчного протока могут быть удалены до холецистэктомии, после холецистэктомии или одномоментно. Выбор метода лечения как правило зависит от локального опыта и доступности хирургических технологий. Одномоментная методика предполагает выполнение лапароскопической холецистэктомии одновременно с эндоскопической папиллосфинктеротомией и удалением камней из желчных протоков (техника Rendezvous). Одномоментное лапароэндоскопическое оперативное вмешательство (техника Rendezvous) не получила широкого, в связи с организационными проблемами, а именно необходимостью наличия в одном операционном зале эндоскопической и лапароскопической стоек, рентгентелевизионного комплекса.
Материалы и методы. Нами разработана оригинальная методика лапароэндоскопического оперативного вмешательства по технике Rendezvous, которая предполагает выполнение операции без рентгенологического контроля. Операция состоит из четырёх последовательных этапов. На первом этапе производим выделение и выпрямление пузырного протока. После чего проводим эндоскопическую струну антеградно через пузырный проток в двенадцатиперстную кишку. На втором этапе вмешательства струну улавливаем модифицированным бужом со стороны слизистой ДПК под контролем видеодуоденоскопа. После проведения струны через рабочий канал дуоденоскопа снаружи на струну надеваем папиллотом и проводим в БСДК. При третьем этапе выполняем ретроградную папиллосфинктеротомию, холедохолитоэкстракцию. Рентгенологического контроля не выполняем. Этап заканчиваем назо-билиарным дренированием. Во время 4 этапа операции проводим холецистэктомию и дренирование подпеченочного пространства.
Результаты. В течении двух лет лапароэндоскопическое вмешательство при холецистохоледохолитиазе (техника Rendezvous) выполнено у 51 пациента. Одним из важных лимитирующих факторов при выполнении транспапиллярных вмешательств являются ЭПСТ-ассоциированные осложнения. Общее количество осложнений при двухэтапном лечении составляет 14,7%. В основном это осложнения 1-3 степени (по Клавьен-Диндо), такие как гиперамилаземия, кровотечение из зоны папиллотомии, послеоперационный панкреатит разной степени тяжести. В 5 случаях, что составляет 4,7%, отмечали осложнения 4-5 степени с летальными исходами от осложнений тяжелого послеоперационного панкреатита и ретродуоденальной перфорации. При выполнении ЭПСТ по методике Rendezvous тяжелых осложнений не было. В 2-х случаях (3,9%) в послеоперационном периоде отмечено значительное повышение амилазы сыворотки крови, что было расценено как лабораторный признак гиперамилаземии. Профилактику пост-ЭПСТ-панкреатита диклофенаком ректально, при выполнении методики рандеву, мы не проводили.
Клиренс протоков в один этап при LERV был выше, чем при двухэтапной, 88,2% против 55,8%. Количество транспапиллярных вмешательств для достижения полной очистки холедоха в группе двухэтапного лечения составил 1,6, что выше по сравнению с группой LERV 1,25.
Заключение. При условии, что есть опыт и современное оборудование, процедура LERV без применения рентгенологического комплекса может быть безопасной и привлекательной альтернативой для лечения сопутствующей желчнокаменной болезни и холедохолитиаза, особенно в случаях с факторами риска, связанными с пациентом, для острого пост-ЭПСТ-панкреатита или в случаях, в которых ЭПСТ не удалось выполнить.
