В период пандемии одним из главных вопросов остается соотношение пользы и риска эндоскопического обследования плановых пациентов, тем более, если не известна степень влияния COVID-19 на ту или иную группу населения. В своей практике эндоскописты нередко обследуют беременных женщин. Ввиду отсутствия полноценных исследований, описывающих воздействие COVID-19 на плод, необходимо чрезвычайно аккуратно подходить к вопросам плановых обследований у беременных. Перед вами – случай инфицирования COVID-19 на третьем триместре беременности. Помимо статьи, на этой странице Вы также можете найти дополнительную литературу по течению заболевания у беременных женщин и детей.
***
Отчет о случае: COVID-19 на третьем триместре беременности
Авторы статьи: Monique A. Rainford, MD; Katherine H. Campbell, MD, MPH
9 мая 2020г.
Перевод: Филимендикова К.Ю.
Источник: medscape.com
26-летняя беременная женщина на сроке 38 недель позвонила в Службу неотложной помощи с жалобами на трехдневный кашель. Она также сообщила об отдышке, степень которой ухудшалось с каждым днем с момента появления кашля. Пациентка описала состояние усталости, но заявила, что последняя не сильно отличалась от той, которую она испытывала в течение всей беременности.
Была изучена медицинская карта беременной женщины. За пять дней до того, как она позвонила в Службу неотложной помощи, пациентка отменила запланированную инъекцию препарата железа из-за плохого самочувствия. В том разговоре она отметила наличие тошноты без рвоты и диареи. Причиной симптомов, со слов женщины, был бутерброд с недожаренным мясом. На другой день пациентка посетила своего акушера в поликлинике. А назавтра после этого визита ей была проведена инфузия с препаратом железа. Кашель начался на следующий день после инфузионной терапии, за 2 дня до телефонного звонка в СМП. Пациентка неоднократно измеряла себе температуру, и та была ниже фебрильных значений.
Акушерский анамнез пациентки был примечателен предшествующими спонтанными вагинальными родами и анемией во время текущей беременности, которая лечилась инъекциями железа. У нее в анамнезе был положительный результат теста на туберкулин за 3 года до этого, но впоследствии был получен отрицательный результат QuantiFERON-TB Gold теста. Большое значение для последующей диагностики COVID-19 имел ее социальный анамнез.
За пять дней до того, как пациентка позвонила в Службу неотложной помощи, она присутствовала на религиозной церемонии. Через 4 дня после этого события женщина обнаружила, что один из участников дал положительный результат теста на COVID-19. Пациентка также контактировала с членами семьи «положительного» человека, включая мать и ребенка дошкольного возраста. Она находилась в пределах 6 футов от ребенка и примерно в 6 футах от жены «положительного» мужчины. У мужа пациентки, который также присутствовал на религиозном мероприятии, в тот же день начались кашель и лихорадка, высшие значения которой достигали 38,1° C. У их 20-месячной дочери также появился кашель, но температура оставалась афебрильной.
Диагностика COVID-19
После получения вызова от пациентки, служба экстренной медицинской помощи уведомила о нем дежурного акушера. После дальнейших консультаций, полученных по установленной больницей COVID-19-горячей линии и от врачей поликлиники, пациентке и ее семье было рекомендовано пройти тестирование. На следующий день врач неотложной помощи, педиатр и акушер встретили семью в амбулаторном отделении больницы скорой медицинской помощи. Все члены команды надели полные комплекты средств индивидуальной защиты (СИЗ). У каждого из трех членов семьи были взяты многочисленные мазки из носоглотки и ротоглотки. Один набор был отправлен в исследовательскую лабораторию при институте, а другой-в коммерческую лабораторию для ПЦР-тестирования. Третий набор образцов был отправлен в специализированную лабораторию для проведения xTAG Respiratory Viral Panel.
Акушер провел КТГ, результаты которой были нормальными, а также опросил пациентку. Положительные результаты пациентки и ее мужа были получены из исследовательской лаборатории на следующий день после взятия мазков, о чем и была проинформирована пара. Подтверждающие «положительные» результаты были получены через 5 дней. Исследуемый мазок, взятый у ребенка и результаты контрольного мазка из носоглотки были отрицательными, однако мазок из ротоглотки был положительным. С пациенткой связались по телефону и сообщили о результатах анализов.
Подготовка к родам
Через восемь дней после ее первого телефонного звонка в Службу неотложной помощи, пациентка повторно записалась к акушеру, который вел прием в полном СИЗ в комнате с отрицательным давлением. У пациентки был отмечен сильный кашель. В остальном женщина чувствовала себя лучше. Она была проинформирована о политике больницы, требующей наличия здорового попечителя. Ей было поручено связаться с акушером, в момент начала родов, и, по прибытии в больницу, с дежурной медсестрой. Таким образом, у входа в больницу ее могли встретить медработники, чтобы должным образом обеспечить ее СИЗ. Руководство больницы было поставлено в известность о том, что она является подозрительной на COVID-19, и о положительных результатах ее анализов. Были разработаны планы предродовой подготовки и самих родов пациентки.
Медсестры связывались с пациенткой каждые 48 часов в течение оставшейся части недели и внимательно следили за ее состоянием. Врачи-инфекционисты были проконсультированы относительно необходимости повторного тестирования. Через четырнадцать дней после появления симптомов пациентка продолжала кашлять. Она была повторно протестирована через 10 дней после первоначального положительного результата теста; однако результаты были получены только после того, как она родила ребенка. Ее супруг не был повторно протестирован, т.к. у него исчезли симптомы и прошло 14 дней с момента их появления. Он был признан командой инфекционной больницы клинически «чистым».
Роды
Через шестнадцать дней после ее первого телефонного звонка в Службу неотложной помощи муж пациентки связался с дежурным акушером. Пациентка была на сроке 40 недель и 5 дней беременности и находилась в процессе родоразрешения. У входа в больницу пару встретила акушерская бригада в СИЗ. Муж пациентки был препровожден в комнату с отрицательным давлением, а с пациенткой осталась небольшая команда, носящая полный комплект СИЗ. Чтобы уменьшить количество прямых контактов с женщиной, все процедуры сопровождались видеоконференцсвязью.
В течение 40 минут после прибытия в больницу родился здоровый ребенок мужского пола. Роды прошли без осложнений. Младенец был помещен в комнату с отрицательным давлением и был разделен с матерью на весь период нахождения в стационаре. Однако отцу было позволено общаться с ребенком, при этом мужчина носил маску. В течение всего периода стационарного наблюдения вскармливание носило смешанный характер (грудное молоко дополнялось соевой смесью (через шприц)).
Было принято решение не тестировать ребенка, поскольку полученные результаты не изменили бы план лечения. Пациентка оставалась в больнице до 2-го послеродового дня. Тогда же были получены и положительные результаты второго теста на COVID-19. Группа врачей-инфекционистов не рекомендовала проводить дальнейшее тестирование матери, поскольку с момента проведения последнего теста уже прошло 6 дней, а с момента появления симптомов - 3 недели. Таким образом, родителям было сообщено, что после выписки контакт с младенцем им будет разрешен; тем не менее, в случае возобновления кашля, ношение масок все же было рекомендовано.
Постродовой период
В течение первых 14 дней жизни к младенцу относились как к пациенту с «положительным» COVID-статусом. На 3-й день после родов пациентка связалась по телефону с педиатром, наблюдавшим ее ребенка. Младенец оставался здоровым и получал грудное молоко. На 7-й день после родов с женщиной связались из поликлиники и провели опрос (дистанционный патронаж). У нее все шло хорошо, оценка по Эдинбургской шкале депрессии - 7 баллов. У пациентки была хорошая эмоциональная связь с ребёнком и достаточное количество молока для грудного вскармливания, несмотря на их вынужденное разделение в больнице. Был согласован дистанционный патронаж в срок 6 недель с момента рождения ребенка.
На 14-й день после родов мать решила заменить посещение поликлиники дистанционной консультацией, чтобы снизить риск инфицирования ребенка COVID-19. Во время телефонного звонка мать сообщила, что кормит ребенка исключительно грудью примерно каждые 2 часа днем и примерно каждые 3 часа ночью. Педиатр счел целесообразным в дальнейшем фиксировать объем выделяемой мочи и частоту испражнений.
Этот случай является примером успешного вагинального родоразрешения женщины с COVID -19. Несмотря на то, что она была разделена с новорожденным в период стационарного наблюдения, пациентка смогла установить крепкую эмоциональную связь со своим ребенком. Она приписывает этот успех медсестрам в больнице, которые кормили ребенка таким образом, чтобы в будущем это не повлияло на естественное вскармливание, собственный опыт родов и наличие возможности у мужа взаимодействовать с ребенком во время госпитализации.
Этот случай также примечателен тем, что у 20-месячного ребенка вирус был выделен только из мазка, взятого из ротоглотки. Несмотря на то, что большая часть семьи была инфицирована COVID-19, у этого случая заражения COVID-19 был хороший исход; к тому же у новорожденного, несмотря на сроки заражения матери, так и не проявилось ни одного симптома.
Доп. источники: www.rosminzdrav.ru и www.pediatr-russia.ru
- Оказание помощи беременным женщинам в условиях COVID-19
https://www.rosminzdrav.ru/news/2020/04/24/13801
- Оказание помощи детям в условиях COVID-19
https://www.rosminzdrav.ru/news/2020/04/24/13809
- Рекомендации союза педиатров России по лечению COVID-19 у детей от 5.05.2020.
http://www.pediatr-russia.ru/COVID-19/
