Сегодня мы перевели для Вас рассказ медсестры, работающей в ОРИТ общественной больницы Соединенных Штатов Америки. Это история о тех событиях, которых нам пока удалось избежать, но возможность которых, в определенных условиях, достаточно высока.
Мы просим Вас заботиться о себе и окружающих, соблюдая рекомендации в пределах Ваших возможностей. Спасибо.
Оригинал статьи от 6 апреля 2020г.: https://www.medscape.com/viewarticle/928222
***
Внутри ОРИТ с COVID-19: «Мне страшно»
Ничто в 30-летней работе медсестрой не могло подготовить Джину к тому, через что ей пришлось пройти в течение прошедших нескольких недель – даже заря эпидемии ВИЧ, когда страх перед СПИДом заставил отступить многих медицинских работников.
Она сказала, что COVID-19 отличается от всего остального: «Мне страшно.»
Джина (псевдоним) беспокоится о том, насколько может ухудшиться ситуация в ее больнице. Морально и эмоционально истощенная, на работе она подавляет свою панику. Но когда она вернется домой, то сможет поплакать в душе – так ее никто не услышит. «Я не хочу, чтобы кто-нибудь знал, что со мной происходит,» - сказала она.
Джина – медсестра реанимационного отделения с многолетним стажем, работающая в 200-коечной общественной больнице, которая является частью многобольничной системы на северо-востоке Соединенных Штатов. Она согласилась поговорить с Medscape Medical News при условии сохранения анонимности и попросила не указывать больницу, в которой она работает.
Неожиданно 12-местное отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) выросло до 28 коек. Сейчас в нем на искусственной вентиляции легких находится 21 пациент с COVID-19.
Чтобы увеличить штат медсестер, то, что раньше преподавалось в рамках 3-месячной программы клинического обучения, было сведено к интенсивному 8-часовому курсу по уходу за больными в критическом состоянии.
В одночасье медсестры приемного отделения (отделения промежуточного ухода) стали медсестрами ОРИТ, которые, как ожидается, будут заботиться о самых «тяжелых» пациентах больницы. Некоторые из них были медсестрами меньше года.
Как опытная медсестра отделения интенсивной терапии, Джина прикреплена к трем пациентам с COVID-19; их число, вероятно, будет возрастать по мере обострения кризиса. Это физически тяжелая работа. «Мне повезло, если я хоть раз за 12-часовую смену смогла сходить в туалет,» - сказала она.
Пациенты с COVID-19 интубированы, парализованы и находятся в состоянии седации. У них установлены артериальные и центральные венозные системы, назогастральные зонды и уретральные катетеры. Большинство из них находятся на одной или нескольких капельницах с вазопрессорами. Также постоянно контролируются оксигенация, функция легких и состояние сердечно-сосудистой системы. Медсестра титрует и корректирует инфузию препаратов в соответствии с изменениями этих параметров, периодически привлекая лаборантов для мониторинга множества других систем.
Недавно обученным медсёстрам часто требуется помощь. Они все еще изучают такие понятия как стратегии ИВЛ, эндотрахеальная трубка, нейромышечная блокада, седация, лежачий больной, а также гемодинамические особенности COVID-19 и подходы к их коррекции. Джина проводит много времени, обучая, консультируя и ободряя их, а также вмешиваясь, чтобы помочь, когда состояние их пациентов ухудшается.
«Каждый раз, когда я выхожу из одной из изолированных палат, менее опытные медсестры ждут меня с вопросами. Кровяное давление падает, как помочь? У пациента гипонатриемия, что же делать? Мониторы пищат. Они в панике. Я помогаю им оценить состояние пациентов и устраняю неполадки в работе оборудования. Я учу их, как вести документацию, рассказываю, как действуют лекарства, что важно и на чем нужно сосредоточиться,» - рассказывает Джина.
«Все мы учимся, – признается она, - я вижу то, чего никогда раньше не видела. Я устанавливаю у пациентов PEEP* на 16-18 см H2O, чего раньше никогда не делала. С COVID, мы всегда пробуем новые методы. Эти пациенты «тяжелее». Вводить их в состояние седации намного труднее, чем других пациентов, находящихся на ИВЛ; они просыпаются слишком быстро. Трудно объяснить новым медсестрам, насколько все это необычно и почему у нас возникают проблемы с поддержанием их стабильности.»
Но Джина ценит каждую из медсестер, работающих с ней, даже если у них недостает опыта. «Я всегда говорю им: "Спасибо, что пришли, просто продолжайте приходить, вы не одиноки. Если ваш пациент «остановится», мы будем рядом с вами."»
Брать на себя ответственность
Больницы по всей стране сообщают о нехватке средств индивидуальной защиты (СИЗ), и больница Джины не является исключением. Ей дали единственную маску N95, которую нужно использовать «до тех пор, пока она не развалится». В конце каждой смены она помещает свою использованную маску в конверт для УФ-стерилизации, прежде чем снова использовать ее в следующую смену. На первых порах медсестрам оставалось только собственноручно соорудить маски и заказать индивидуальные защитные очки через интернет.
Чтобы уменьшить риск инфицирования, медсестры стараются компоновать задачи по уходу за пациентами, чтобы свести к минимуму кратность посещений палат. Они должны надевать и снимать СИЗ, тщательно следуя определенному протоколу, чтобы во время процесса не загрязнять себя или свои СИЗ. Ранний вариант размещения IV капельниц вне палат, который помогал каждый раз не входить в помещение для титрования растворов, перестал работать, когда у них закончились удлинительные трубки. Один только разговор об этом чуть не доводит Джину до слез.
Дополнительным бременем ухода является дискомфорт от многочасового пребывания в изолированной комнате в полном СИЗ: один или несколько халатов или комбинезонов, шапочки, маски, очки, перчатки, бахилы и защитные маски. «В СИЗ очень трудно слышать и невыносимо жарко. Я чувствую, как по спине струится пот, - объяснила Джина, - и у меня начинает кружиться голова."
Джина работает в ночную смену, которая не укомплектована персоналом так хорошо, как в дневная. В течение дня в отделении интенсивной терапии работают 10 медсестер, но только семь или восемь из них стоят в расписании ночного дежурства для ухода за таким же количеством пациентов. «У нас и так не хватало людей, пока все это не началось,» - добавила она.
В ночное время медсестры отделения интенсивной терапии также должны прикрывать группу быстрого реагирования (ГБР) больницы, а это означает, что медсестра должна покинуть отделение интенсивной терапии, когда ГБР вызывается в другую часть здания. Однажды ночью, когда одновременно пришли вызовы двух ГБР, Джина осталась одна следить за 12 интубированными пациентами с COVID-19.
Несмотря на то, что по ночам и в выходные дни в отделении интенсивной терапии нет врачей, помощь реаниматолога доступна через телемедицину. Палаты интенсивной терапии оснащены камерами и кнопками "e-alert". Если медсестре нужно поговорить с врачом или у нее возникла критическая ситуация, нажатие этой кнопки мгновенно выводит реаниматолога на экран видеоконференцсвязи. Удаленно работающий клиницист может видеть пациента и имеет доступ к данным всех мониторов и электронной истории болезни, что позволяет осуществлять связь и отдавать распоряжения в режиме реального времени.
В отсутствии… Всего
Дефицит оборудования предсказанный на национальном уровне, уже чувствуется в отделении интенсивной терапии Джины: «Аппараты ИВЛ у нас закончились неделю назад. Все аппараты находятся в работе ― даже шесть новых, которые мы получили из запаса. Кто-то должен умереть, прежде чем мы сможем принять еще одного пациента с COVID.»
«При этом у нас лежат «обычные» - не COVID-инфицированные - пациенты: с сепсисом, кетоацидозом, алкогольной абстиненцией с делирием, передозировками. Большинство из них также находятся на ИВЛ,» - добавила она.
Некоторые лекарства, например, фентанил, являются дефицитными, также, как и основные предметы снабжения: аспирационные контейнеры и наборы для ухода за полостью рта. «У нас больше нет внутривенных питательных систем, поэтому мы должны получить распоряжение на установку парентерального питания каждому конкретному пациенту,» - сказала она.
«Мы в режиме выживания. Наша новая норма такова: без чего нам придется обходиться сегодня? Чего уже у нас нет? Что стало хуже сегодня, чем вчера? Это очень печально. Люди гибнут. Медсестрам приходится нелегко,» - поделилась Джина.
«Мы готовимся к тому, что придется подключать один аппарат ИВЛ сразу нескольким пациентам; как я буду ухаживать одновременно за четырьмя больными? Именно этого я сейчас и боюсь. Требуется пять человек, чтобы аккуратно перевернуть одного лежачего пациента. Я боюсь, что у нас будет недостаточно людей, что все закончится и нам придется решать, кто будет жить, а кто умрет. Сейчас в этом плане мы ориентированы на DNR (Do Not Resusciatate – нереанимируемые – прим.ред.), но поскольку аппараты ИВЛ переходят в разряд дефицитных вещей, мы будем говорить об оказании паллиативной помощи этим пациентам."
Видеть, как люди умирают в одиночестве
Отсутствие членов семьи у постели умирающего пациента резко отличается от того, что я обычно вижу в отделении интенсивной терапии. Утешить опустошенных членов семьи практически невозможно ― нельзя держать их за руку, придерживать за плечи или обнимать после того, как принес плохие вести.
«До конца смены я обзваниваю каждую семью, - сказала Джина, - Я боюсь звонить, когда дела пациента совсем плохи. Из телефонной трубки я слышу рыдания родственников. Все, что можешь им сказать - мы будем продолжать пытаться.»
Джина стала эмоциональной, когда описала пациента с COVID-19, о котором она недавно заботилась. "Ему было всего 53 года, и его определили, как DNR. У него отказали почки, и он нуждался в диализе, - Ее голос сорвался, и она начала всхлипывать, - Я каждый день вижу людей, которые не должны умирать. У другого пациента есть 11-летний сын; они с матерью не могут войти. Я боюсь, что больному станет хуже, и он не сможет выкарабкаться. Я не хотела давать ложных надежд, поэтому сказала его жене: «Мы посмотрим, как он себя будет чувствовать утром, когда будем делать анализы.» Нам приходится использовать iPad для FaceTime, просто чтобы они могли видеть лицо папы, опутанное этими всеми трубками, прежде чем он умрет.»
Прошлой ночью трое пациентов с COVID-19 умерли в одну смену, и Джина знает, что за ними последуют еще многие: «Первые пациенты, которые поступили сюда пару недель назад, все еще находятся на искусственной вентиляции легких — мы не можем их с нее снять. У них не работают легкие, отказали почки. Приказ не реанимировать подобных пациентов сейчас обычное дело - способ избежать необходимости проводить бесполезное для них СЛР. Зачем ломать им ребра, если это ничего не изменит?"
Несмотря на все мрачные прогнозы, Джина пытается сохранить надежду: «Не знаю, слышат ли они меня, но я все равно разговариваю со своими пациентами. Я говорю им, что их семья скучает по ним, что близкие сегодня звонили, чтобы узнать, как у них дела, что семья любит их и хочет, чтобы им стало лучше.»
Это именно то, на что я подписывалась
«Когда все это началось, я подумала, что как общественная больница, может быть, мы пострадаем не так сильно. Это было бы не так напряженно. Но я ошиблась.»
И все же она никогда не отступится.
«Я знала, что, выбирая эту профессию, могу подвергнуть себя риску. Это часть того, на что я подписалась много лет назад.»
До сих пор только один из ее коллег — пульмонолог — дал положительный результат на новый коронавирус. «Меня это пугает, но разве я могу перестать делать то, что делаю? Нет. Кто же тогда будет это делать? На этих койках могли бы лежать мои мама, папа, любимый человек. Кто-то же должен о них заботиться.»
Несмотря на все свои усилия, Джина чувствует, что делает недостаточно. «Чтобы продолжать в том же духе, я должна простить себя за то, что не стану той медсестрой реанимации, какой была до пандемии COVID-19. Это просто невозможно. Я физически не могу присутствовать в палате, так, как я делала это раньше. Я делаю все, что могу, с тем, что у меня есть. Я держу своих пациентов в таких чистоте и комфорте, какие только возможны. Речь идет о том, чтобы расставить приоритеты и сосредоточиться на тех вещах, которые абсолютно обязательны, и попытаться простить себя за то, что не в состоянии сделать все."
У Джины скоро выходной, но она добровольно вызвалась на дополнительную половину смены, чтобы обеспечить нелишнюю пару рук, просто чтобы помочь своим коллегам. «Они тонут, - сказала она, - Я никогда не видела ничего подобного. Иногда меня тошнит прямо в машине, когда я иду на работу. Я просто надеюсь, что у меня хватит сил пройти через все это. Но если там не будет никого, кто мог бы о них позаботиться, то какова же альтернатива?»
* Подробнее от этом вы можете прочитать здесь http://nsicu.ru/books/33/chapters/646
